Врач vs. пациент: дайте жалобную книгу!

Юлия Егорова о способах разрешения конфликтной ситуации между врачом и пациентом

Пациент Кузнецов интенсивно машет указательным пальцем, грозно произносит: «Я этого так не оставлю!» и удаляется, хлопнув дверью. Знакомая ситуация? Иногда конфликты, начавшись с незначительной мелочи, заканчиваются «на ковре» у начальства или даже в суде. Как этого не допустить? О методах профилактики конфликтных ситуаций речь шла в прошлом выпуске журнала («Катрен-Стиль» № 5, 2012, «Врачи vs. пациент. Две стороны одного конфликта»), а сегодня мы обсудим тактику поведения в уже начавшемся конфликте.

Кто виноват и что делать?

В конфликте «врач-пациент» может быть виноват как врач, так и пациент, а могут и обе стороны. Если конфликт разгорелся, и вы чувствуете, что вина за вами (недолечили или «перелечили» больного, назначили слишком дорогое лекарство, выбрали неверный тон разговора и т.п.), — очень важно вовремя принести пациенту искренние извинения и признать свою неправоту, хотя, возможно, вашей первой реакцией на предъявление претензий будет отпор и желание «выяснить отношения». Некоторым людям, и врачам в частности, тяжело взять вину на себя, но личный опыт и опыт коллег показывает, что ничто так не смягчает сердце обиженного пациента, как раскаяние доктора.

Если же виновник конфликта — пациент (или врач и пациент) — полезными будут следующие советы.

Спокойствие, только спокойствие

Очень важно контролировать собственные эмоции во время конфликта. Даже если пациент грубит или повышает голос, никогда не отвечайте ему тем же, несмотря на возможное желание отреагировать резко. Создайте хотя бы видимость спокойствия — не перебивайте собеседника, не повышайте голос и не переходите на личности. Любой скандал привлекает всё новых и новых участников: опустившись до крика или ответных оскорблений, доктор будет скверно выглядеть в глазах коллег, пациентов и руководства. В некоторых случаях единственная реальная причина конфликта -необходимость выбросить накопившиеся негативные эмоции. Эмоционально отвечая на подобные провокации, врач только усугубляет ситуацию. И наоборот, увидев разумную реакцию врача, многие пациенты успокаиваются и перестают предъявлять претензии, тем более что объективный повод для конфликта, как правило, бывает незначительным или вовсе надуманным.

Бумага все стерпит

Слишком эмоциональному пациенту полезно дать немного времени, чтобы высказаться, а потом предложить изложить свою жалобу в письменном виде и передать, например, заведующему отделением или главному врачу. Включение левого полушария головного мозга в процесс письменной речи часто сводит на нет весь порыв поскандалить. Я имею довольно большой опыт конфликтных ситуаций с пациентами: два года в больнице скорой помощи, пять лет в реанимации — тяжелые больные, операционная, родственники тех, кого не удалось спасти. Так вот, по моему опыту, только единичные жалобы доходят до администрации и привлекают ее деятельное внимание, а большинство петиций пропадает после некоторой стабилизации эмоционального состояния.

Будьте снисходительны

00008. 

Есть люди спокойные, неконфликтные по складу характера, и есть, напротив, раздражительные, вспыльчивые, склонные конфликтовать. Во время болезни особенности характера будут меняться или усугубляться не в лучшую сторону, потому что пациент плохо себя чувствует, меняет режим, ограничивает круг общения и деятельность. В случае же длительных патологических состояний (любые хронические заболевания), постоянного дефицита общения и других трудностей раздражительность и иногда даже стремление к конфликту, как к эмоциональному общению, возрастает еще больше. Учитывая это, постарайтесь не выходить из себя, видя скандалящих пациентов. Более всего их стоит пожалеть.

Конкретизируйте ситуацию

Конфликтные ситуации отнимают много времени, которое можно провести с большей пользой. Поэтому, чтобы минимизировать временные затраты, постарайтесь сразу конкретизировать проблему. Прямо спросите пациента о его целях и задачах, сообщите о своих, выслушайте предложения. Для простоты восприятия можно воспользоваться ручкой и листом бумаги. Уточнение этих вопросов снижает эмоциональный накал, позволяя избежать обсуждения работы лечебного учреждения в целом, политического строя и коммунальных служб. Более того, в ряде случаев оказывается, что врач не имеет никакого отношения к возникновению проблемы, просто пациент автоматически перенес на него свое отношение к лечебному учреждению и системе здравоохранения.

Ищите компромисс

Если врач имеет отношение к проблеме пациента, то нужно искать такое совместное решение, которое удовлетворит всех. Для этого необходимо, чтобы стороны конфликта услышали и поняли друг друга, поэтому не стесняйтесь переспрашивать и уточнять: «Правильно ли я понял, что Вы...», «Таким образом, Вы хотели бы...», «Разрешите подвести итог...». Другим важным условием компромисса являются взаимные уступки. Невозможно прийти к мирному урегулированию конфликта, ничем не поступившись — может быть, придется принять пациента в нерабочее время, найти для него лучшие условия госпитализации, договориться о консилиуме. Не бойтесь этого — и ваш противник может превратиться в союзника.

Когда мир невозможен

Если конфликт не удалось решить мирным путем — например, вы не смогли найти общий язык с принципиальным Кузнецовым, который не идет на компромисс и обязательно хочет привлечь администрацию, — то есть еще несколько важных вещей, которые следует делать, чтобы защитить себя от возможных неприятных последствий конфликта.

Осведомите администрацию

Конфликтные ситуации часто решаются на уровне руководства лечебного учреждения. Администрация заинтересована в максимально быстром и тихом их разрешении. Задача лечащего врача — дать руководству возможность это сделать. Желательно информировать администрацию о конфликте до того, как это сделает больной. Получив сведения от вас, начальник будет иметь время обдумать свою позицию на случай, если с этой жалобой обратятся непосредственно к нему. Информировать всегда лучше письменно — составить рапорт или служебную записку с кратким описанием возникшей проблемы. Далее, вне зависимости от того, как будет развиваться ситуация, ответственность большей частью ложится на руководство. Распоряжения по спорным ситуациям также лучше получать письменно, хотя этого так непросто добиться от вечно занятого руководства. В любом случае, лучше попросить руководителя обозначить свое участие в виде консультации или хотя бы расписаться под совместным осмотром в истории болезни или карте.

Совсем другое дело, когда конфликт выходит за пределы лечебного учреждения, и в нем принимает участие руководство городского, регионального, а то и министерского уровня. В этом случае непосредственное начальство может решить, что врач должен понести какое-то наказание уже за сам факт наличия жалобы от пациента, иначе «жалобщику» может показаться, что его претензию пропустили «мимо ушей». Кроме того, наказание врача косвенно стимулирует работать так, чтобы руководителей жалобами больше никто не беспокоил. Вы должны быть к этому готовы.

Правильно оформляйте документы

Конфликтная ситуация должна быть по возможности полно отражена в документах. Понятно, что в работе врача и без этого катастрофически много писанины, но нужно понимать, что чем дальше зайдет ситуация конфликта, тем важнее иметь в запасе как можно большее количество доказательств правильности своих действий.

В амбулаторной карте или истории болезни пациента необходимо отметить эмоциональную лабильность, астеничность психики или, наоборот, эйфорию при их наличии. Если пациент высказывает идеи или жалобы, характерные для психических заболеваний, нужно обязательно обращать на них внимание и также отмечать при опросе.

В случае если скандал затевает пациент, находящийся в алкогольном или наркотическом опьянении, важно зафиксировать в документации соответствующие симптомы: данные из анамнеза об употреблении спиртного или наркотического вещества, эйфорию или агрессивное поведение, шаткость походки, дискоординацию движений, запах алкоголя, гиперемию лица, спутанность речи, состояние зрачков, а также назначить анализ крови и мочи на наличие алкоголя и по возможности консультацию нарколога. Описать картину опьянения важно, поскольку, во-первых, в правилах внутреннего распорядка ЛПУ обычно оговаривается, что врач не обязан оказывать помощь пациенту, находящемуся в состоянии опьянения, если тот не нуждается в экстренной помощи, а во-вторых, послужит доказательством неадекватного восприятия больным адекватных действий врача, если от пациента последуют обвинения. Допустим, больной с тяжелой пневмонией поступил вечером в стационар в состоянии алкогольного опьянения, а утром он рассказал заведующей, что его пытали: кололи шилом в грудь (ставили подключичный катетер), украли одежду и пытались изнасиловать (ставили мочевой катетер).

Помимо медицинской документации может понадобиться рапорт на имя руководителя подразделения или лечебного учреждения (о нём уже упоминалось выше). Обычно оформляется объяснительная записка. К этому документу необходимо отнестись серьезно, потому что не у каждого руководителя, тем более высокого уровня, будет время и желание выслушивать ваши объяснения по ситуации, а в письменном виде их можно изложить четко и логично. Разумно будет позаботиться о презентабельном виде объяснительной. Если жалоба на врача часто представляет собой мятый тетрадный листок, на котором что-то неразборчиво написано, то объяснительная, напечатанная на хорошей бумаге, грамотно составленная, заверенная подписью и врачебной печатью, содержащая в приложениях выписки из медицинской документации или ссылки на правила лечебного учреждения, будет являть собой убедительный контраст.

Знайте свои обязанности, правила ЛПУ, стандарты и нормативы работы

Часто пациенты предъявляют запросы, которые врач не уполномочен удовлетворять. Например, тот самый Кузнецов захотел получить бесплатный рецепт на лекарство, которого нет в соцпрограмме, или переселиться в отдельную палату, или заменить процедурную медсестру. Врачу полезно знать, каким документам противоречат подобные запросы. Отказ с отсылкой к нормативному документу выглядит более весомым и аргументированным, равно как и объяснительная с указанием инструкций, для исполнения которых проводились те или иные действия. Если эти документы будут проверяться судьей или работником прокуратуры, которые не имеют медицинского образования, то соответствие действий нормативным документам — единственный параметр, который будет иметь значение.

Отдельную сложность представляют собой пациенты, находящиеся в состоянии аффекта. Особенно опасна такая ситуация при вызове на дом участкового врача или бригады скорой помощи. В этом случае на первое место, безусловно, выходит собственная безопасность: по возможности уходите из квартиры и вызывайте полицию. Другая проблема — такой пациент на приеме. Учитывая опасность, которую он создает для врача и других пациентов, уместно отказать ему в приеме и при необходимости вызвать охрану. После инцидента нужно как можно скорее подать рапорт о случившемся главному врачу, желательно со ссылкой на пункты о лечебно-охранительном режиме учреждения и об отказе в лечении пациентам, находящимся в алкогольном или наркотическом опьянении.

Вмешательство третьей стороны

Если врач и пациент не пришли к компромиссу, то подключается третья сторона, дающая авторитетное решение, обязательное для исполнения участниками конфликта. С психологической точки зрения это не исчерпывает конфликт, но стратегически завершает ситуацию. Авторитетное решение может быть получено тремя путями:

Административно

В этом случае участники конфликта обращаются к руководству различных уровней до того момента, пока каким-либо уровнем администрации не будет принято решение, разрешающее конфликт хотя бы формально. С одной стороны это не такой уж плохой путь: решение принимают люди теоретически и часто практически компетентные в вопросах медицины. Но надо помнить, что руководящие медицинские структуры могут стремиться утихомирить «жалобщиков», принимая не совсем справедливые решения.

Что делать в этом случае? Если вы получили решение администрации и инструкции по дальнейшим действиям в письменном виде (распоряжение, направление, служебная записка), есть возможность обжаловать это решение у вышестоящего руководства, но на практике это действительно не имеет смысла. Единичный конфликт рядового врача и пациента вряд ли настолько важен для руководства, чтобы обострять отношения на уровне главврачей и министерства.

Через суд

В последнее время в нашей стране судебный путь решения конфликта неуклонно набирает популярность. Основной задачей граждан, подающих в суд на врачей и медицинские учреждения, является получение компенсации за ненадлежащее лечение и полученный при этом моральный ущерб. Судебное разбирательство — процесс долгий и сложный, требующий участия сторон в слушаниях, проведения экспертиз, подготовки дополнительной документации и других действий.

До недавнего прошлого в развитых странах количество судебных дел против врачей и медицинских учреждений постоянно увеличивалось, что потребовало от медицинских организаций расширить и укрепить юридические службы. Однако в последнее время появились тенденции избегать судебных процессов. Во многих больницах Европы введена должность так называемого «омбудсмена» (от швед. ombudsman, стар. норв. Umboðsmaðr — «представитель») — правозащитника от руководства больницы, к которому пациент может обратиться напрямую в случае возникновения конфликтной ситуации и получить разъяснения о своих правах. Омбудсмен — независимый посредник между сторонами — играет роль третейского судьи, что с одной стороны помогает выработать компромиссное решение, а с другой — избежать затяжного и дорогостоящего судебного процесса.

Способом избежать судебного дела может стать оговорка о претензионном порядке решения разногласий, содержащаяся в договоре об оказании медицинских услуг. Это означает, что в случае конфликтных ситуаций перед обращением в суд по поводу качества услуги пациент обязан направить в лечебное учреждение письменную претензию. Удовлетворив требования, содержащиеся в претензии, лечебное учреждение не допустит начала судебного процесса. Этот порядок не всегда выгоден учреждению, но в случае, если в оказании услуги действительно что-то не так, то устранение последствий за счет учреждения может быть дешевле, чем судебная компенсация. Но претензионный порядок может быть установлен только гражданско-правовым договором, что автоматически относит его к сфере платных услуг, количество которых в нашей стране не так велико по отношению к медицине в целом.

С участием профессиональных ассоциаций

В западных странах это распространенный путь решения конфликтных ситуаций, однако в России он только набирает популярность, и решения, принятые профессиональными ассоциациями врачей, не играют ключевой роли. Между тем коллегиальное решение компетентных специалистов профессиональной ассоциации — оптимально для медицинских конфликтов. Хотелось бы надеяться, что со временем влияние ассоциаций на судебные и административные решения станет более значительным, и врач сможет рассчитывать на их поддержку в спорной ситуации.